Helhetlige og sammenhengende pasientforløp

Mål 1 

Brukerne opplever et helhetlig og sammenhengene rehabiliteringsforløp, på tvers av organisatoriske enheter 

1. Helse Sør-Øst RHF tar initiativ til at det utarbeides generiske rehabiliteringsforløp, et som starter med akuttfase og et for elektive pasienter med langvarig, kronisk- og /eller progredierende forløp. Lærings- og mestringstilbud skal være tilstrekkelig integrert i begge pasientforløpene, samt beskrivelse av ansvar for koordinator og individuell plan. 
2. Helseforetakene/sykehusene/private avtaleparter etablerer et system for samhandlingsmøter/overføringsmøter mellom tjenestenivåene for den enkelte bruker. Brukeren gis mulighet til deltagelse. 

Mål 2

Gode overganger mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten 

1. Helseforetakene/sykehusene arbeider for at rehabilitering kommer på dagsorden i Helsefellesskapene. 
2. Helseforetakene/sykehusene/private avtaleparter sammen med primærhelsetjenesten - arbeider frem rehabiliteringsforløp med lokal tilpasning. 

Mål 3

God pasientflyt mellom ulike nivåer, helseforetak/sykehus og private rehabiliteringsinstitusjoner innenfor spesialisthelsetjenesten 

1. Helse Sør-Øst RHF tar initiativ til at det blir gjort en evaluering av RKE sin funksjon og mandat. 
2. Helseforetakene/sykehusene med regionale funksjoner etablerer et felles forum for fagmiljøene som har regionale funksjoner som blant annet beskriver og standardiserer forventede pasientforløp for de diagnosegruppene som er underlagt regionale funksjoner. 
3. Helse Sør-Øst RHF tar initiativ til å gjøre de regionale tjenestene godt kjente i Helse Sør-Øst. 

Evalueringskriterier:  

• Er et generisk helhetlig og sammenhengende rehabiliteringsforløp utarbeidet og etablert i alle Helseforetakene?
• Er standardiserte pasient forløp etablert og deltjenestene (overganger) i forløpet satt sammen?